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中华介入放射学电子杂志 ›› 2025, Vol. 13 ›› Issue (01) : 88 -92. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2025.01.017

介入护理

医院-社区-家庭一体化管理模式在社区老年人VTE 预防中的应用
李兰1, 莫伟1,(), 王庆1, 胡琴1, 李琴1, 吴雅琴1, 罗成林1   
  1. 1. 410000 湖南长沙,湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)介入血管外科
  • 收稿日期:2024-06-11 出版日期:2025-02-25
  • 通信作者: 莫伟
  • 基金资助:
    胡南省老年医学研究所老年血管疾病研究中心项目(20240307-1007)

Application of hospital-community-family integrated management model for VTE prevention among community elderly people

Lan Li1, Wei Mo1,(), Qing Wang1, Qin Hu1, Qin Li1, Yaqin Wu1, Chenglin Luo1   

  1. 1. Department of Interventional Vascular Surgery,Hunan Provincial People's Hospital (the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University),Hunan Changsha 410000,China
  • Received:2024-06-11 Published:2025-02-25
  • Corresponding author: Wei Mo
引用本文:

李兰, 莫伟, 王庆, 胡琴, 李琴, 吴雅琴, 罗成林. 医院-社区-家庭一体化管理模式在社区老年人VTE 预防中的应用[J/OL]. 中华介入放射学电子杂志, 2025, 13(01): 88-92.

Lan Li, Wei Mo, Qing Wang, Qin Hu, Qin Li, Yaqin Wu, Chenglin Luo. Application of hospital-community-family integrated management model for VTE prevention among community elderly people[J/OL]. Chinese Journal of Interventional Radiology(Electronic Edition), 2025, 13(01): 88-92.

目的

探讨医院-社区-家庭一体化管理模式在社区老年人静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)预防中的效果。

方法

采用类实验的方法,抽取长沙市某两个社区各25 名老年人(年龄≥60 岁)作为研究对象。对照组给予常规预防干预,试验组在常规干预的基础上增加社区老年人VTE 预防的医院-社区-家庭一体化管理模式进行干预,干预时间从2023 年7 月至10 月。干预3 个月后,对比分析2 组社区老年人的VTE 知晓率、认知水平得分、健康行为依从性得分、D-二聚体浓度及VTE 发生率。

结果

本研究实际纳入老年人46 例,每组23 例。干预后试验组VTE 知晓率、认知水平得分、健康行为依从性得分均高于对照组(P<0.05);试验组干预后D-二聚体浓度低于干预前(P<0.05)。

结论

应用医院-社区-家庭一体化管理模式可提高社区老年人VTE 知晓率、认知水平、健康行为依从性,并在一定程度上可降低D-二聚体浓度,从而控制和降低VTE 的发生风险。

Objective

To explore the effectiveness of the hospital-community-family integrated management model in the prevention of venous thromboembolism (VTE) in elderly people in the community.

Methods

A quasi-experiment method was used to select 25 elderly people (aged ≥ 60) from each of two communities in Changsha as the research subjects.The control group received routine preventive intervention, while the experimental group added a hospital-community-family integrated management model for VTE prevention among elderly people in the community on the basis of routine intervention.The intervention period was from July to October 2023.After three months of intervention, a comparative analysis was conducted on the VTE awareness rate, cognitive level score, health behavior compliance score, D-dimer concentration, and VTE incidence rate of the two groups of elderly people in the community.

Results

This study included 46 elderly individuals, with 23 cases in each group.After intervention, the VTE awareness rate, cognitive level score, and health behavior compliance score in the experimental group were higher than those in the control group (P<0.05); After intervention, the D-dimer concentration in the experimental group was lower than before intervention (P<0.05).

Conclusion

The application of the hospital-community-family integrated management model can improve the awareness rate of VTE, cognitive level, and health behavior compliance of elderly people in the community, and to some extent reduce the D-dimer concentration, thereby controlling and reducing the risk of VTE occurrence.

表1 社区老年人VTE 预防的医院-社区-家庭一体化管理模式的实施细则
层面 责任与分工 实施细则
三级医院 指导和培训 1.介入血管外科医师和护士长对干预小组成员进行为期5 d的培训,每天培训2 h。培训内容包括老年人VTE发生的病理生理机制、高危因素、临床症状、检查与诊断、治疗、评估工具、护理措施和预防指导等
2.建立微信工作群,每月第1周进行一次线上工作会议;如遇问题,随时在微信群反馈
1.健康讲座:每个月第1周组织社区老年人参加关于VTE预防知识讲座
健康教育 2.宣教手册:制作并发放宣教手册,手册内容包括VTE的高危因素、病理生理、主要表现、急救处理、预防措施
3.现场问答以及示范:采用Teach-back模式进行健康教育,保证信息的双向传递与反馈
4.同伴教育:鼓励家庭照顾者参与健康教育
1.微信交流群:提醒老年人进行VTE相关预防干预,随时为社区老年人答疑解惑
微信督导 2.微信公众号:每个月第2周推送一次VTE预防知识的视频或文章
3.情感支持:鼓励社区老年人在微信交流群分享经验,以帮助其在情感上互相支持,共同应对挑战
4.如有疑似VTE,可在线咨询三级医院
专家义诊 第1个月及第3个月的第1周各组织一次专家义诊,为社区老年人现场答疑解惑;基于Padua血栓风险等级,提供个性化、精准化的VTE预防指导
社区医院 风险评估建立档案 通过Padua血栓风险评估表确定老年人VTE危险等级,根据VTE危险等级建立个人健康管理档案。每月复评一次VTE风险等级
1.上门随访:成立随访小组,采取电话随访或上门随访的形式,每月第三或第四周对社区老年人进行一次随访,了解老年人对知识的掌握程度、解答疑惑,提醒其下次活动的内容、时间、地点
上门随访健康指导 2.个性化指导:与家属保持沟通,以准确了解老年人健康情况。根据血栓风险评估结果,个性化指导老年人规范用药、合理饮食、适当运动和休息
3.入户随访时,携带血压计、血糖仪、体重秤等,必要时携带便携式B超机,并准备一些小礼品,如鸡蛋、面条等
危重症转诊疑难病例咨询 危重症转诊:三级医院为社区医院开通转诊绿色通道,对于疑似或确诊VTE的老年人可随时转诊至三级医院社区医院如有VTE疑难病例可邀请三级医院进行远程会诊或线下会诊
家庭 健康督导 1.鼓励家庭照顾者参与健康教育
2.指导和监督老年人适量运动、避免久坐久卧、足量饮水、清淡饮食、戒烟限酒、定期体检、积极接受健康教育等
表2 2 组社区老年人VTE 知晓率比较[例(%)]
表3 2 组社区老年人VTE 认知水平得分比较(分,±s
表4 2 组社区老年人健康行为依从性得分比较(分,±s
表5 2 组社区老年人D-二聚体浓度比较(mg/L,±s
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